Het aantal insluitingen is bij GGNet de afgelopen jaren flink afgenomen – van pakweg 15 naar 5 procent van alle patiënten die worden opgenomen. Het startpunt voor dit goede resultaat is het verzamelen en analyseren van data. Veel data. Gevolgd door een herstelgerichte, menswaardige benadering van patiënten.
Minder insluitingen. Dat is geen kwestie van ‘gewoon’ minder deuren op slot draaien. Het begint met gedegen dataonderzoek en vraagt om een voortdurende vertaling daarvan naar de werkvloer.
Onderzoeker Eric Noorthoorn legt uit hoe cijfers, grafieken en tabellen bijdragen aan het verbeteren van de zorg. Pjotr van Hilst (verpleegkundige) en Mirthe Kok (coördinerend agogisch medewerker) houden zich als ATAS (aandachtsfunctionaris agressiemanagement en sociale veiligheid) nadrukkelijk bezig met het terugdringen en voorkomen van verplichte zorg bij GGNet.
Zij vertellen hoe zij, hun teams en patiënten geholpen zijn met het terugdringen van het aantal insluitingen. Maar eerst een korte historische schets.
Slecht inzicht
Ruim twintig jaar geleden kwam er een gesprek op gang over de duur van insluitingen in de Nederlandse ggz. Het eerste empirische onderzoek van 2005 gaf de indruk dat patiënten in ons land gemiddeld veel langer ingesloten werden dan in omringende landen. ‘Er werd wel geregistreerd’, zegt Eric, ‘maar dat gebeurde vaak niet goed. De start van een insluiting werd bijvoorbeeld wel genoteerd, maar het einde ervan niet. Waardoor iemand op papier misschien twee weken in isolatie had gezeten, terwijl dit in werkelijkheid twee dagen was. De cijfers waren erg onbetrouwbaar.’
‘Als je geen vat hebt op je cijfers, kun je er ook niet op sturen’ – Eric Noorthoorn
Ook was er geen duidelijke definitie van wat wel en niet als insluiting telde. Alle patiënten van een gesloten afdeling? Alle uren die ze in een separeer- of extra beveiligde kamer (EBK) doorbrengen? Eric: ‘Als je geen vat hebt op je cijfers, kun je er ook niet op sturen.’
Best practice
Eric ontwikkelde met collega-onderzoeker Wim Janssen een wetenschappelijk onderbouwde systematiek waarmee hij vanaf 2006 alle insluitingen bij GGNet is gaan vastleggen. Het Twentse Mediant deed van meet af aan mee en in de jaren daarna volgden veel andere organisaties. ‘Rond 2014 had ik een overzicht van alle 87 ggz-instellingen met een BOPZ (bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) in Nederland.’
Tien jaar geleden werd dit register ondergebracht bij Stichting Benchmark GGZ, op verzoek van het ministerie van VWS, de Nederlandse GGZ en de zorgverzekeraars. Omdat de systematiek van deze stichting niet volledig anoniem was, is het aanleveren van data voor zijn overzicht helaas verstoord geraakt, zegt Eric. ‘Maar bij GGNet zijn we de data alle jaren zorgvuldig blijven bijhouden. Landelijk geldt onze manier als best practice. Met collega’s van andere instellingen ben ik dan ook aan het onderzoeken hoe we in de Nederlandse ggz weer eenduidig kunnen gaan registreren.’
Over insluitingen
Insluitingen zijn onderdeel van verplichte zorg, maar niet alle vormen van verplichte zorg gelden als insluiting. Verplichte medicatie, ingrijpmedicatie en (zeer zeldzaam toegepaste) gedwongen voeding en vocht tellen niet mee als het over insluitingen gaat. Wel tellen mee: i) insluitingen in een separeerruimte of extra beveiligde kamer (EBK), ii) insluitingen in een high intensive care unit (een-op-een-kamer) of op de eigen kamer en iii) insluitingen in overige ruimtes.
‘Het laatste wat je als zorgverlener wil doen, is de deur op slot draaien bij iemand in crisis’ – Pjotr van Hilst
Zorg en nabijheid
‘Insluiten is een heftige maatregel. Het laatste wat je als zorgverlener wil doen, is de deur op slot draaien bij iemand die in crisis is. Een patiënt heeft dan juist zorg en nabijheid nodig’, weet Pjotr. Hij is dan ook blij met de registratiesystematiek van Eric. ‘Die heeft ons veel duidelijk gemaakt – over hoe vaak we insluiten, wie we insluiten en onder welke omstandigheden. Zo hebben we inzichten opgedaan om het aantal insluitingen terug te brengen. Om minder ingrijpend te handelen en meer preventief te werken.’
‘We krijgen bij GGNet veel ruimte om hiernaar te handelen’, vult Mirthe aan. ‘Dat is een belangrijke voorwaarde. Zo hebben de klinieken comfort rooms gekregen waar we een patiënt die bijvoorbeeld heel luidruchtig is en de groep ontregelt, even apart kunnen nemen. En we kunnen onze zorg opschalen als dat nodig is.’
Wat vinden patiënten hiervan? ‘Dat evalueren we ook’, zegt Pjotr. ‘Want de ene patiënt is de andere niet. Dus stel, we hebben een-op-een-begeleiding ingezet, dan vragen we hoe die patiënt dat ervaren heeft. Het gaat er tenslotte niet om dat wij de beste scores halen. Het gaat erom dat patiënten betere zorg krijgen en meer stem hebben in hun herstel. Door goed met hen af te stemmen, krijgen we beter contact en kunnen we beter handelen naar wat zij kunnen, willen en nodig hebben.’
Beter geweten
Vaak signaleert het team al dat er iets gaande is met een patiënt, vertellen Pjotr en Mirthe. Ze zien of voelen dat de spanning oploopt en proberen daarop in te spelen door meer nabijheid te bieden en een gesprek aan te knopen. Lukt dat niet, dan gaan ze bijvoorbeeld na: mogen we medicatie aanbieden? Wil de patiënt die oraal innemen? Zo niet: mogen we die met een injectie toedienen? Stap voor stap wordt gekeken naar alternatieve interventies vóórdat insluiting eventueel aan de orde is. Mirthe: ‘We blijven liever bij patiënten dan dat we hen afzonderen. Dat is menswaardiger, voor hen en voor ons. Ik ben heel blij met deze visie van GGNet op verplichte zorg, al vraagt een-op-een-begeleiding best wel wat van ons. Maar aan het einde van de dag ga ik met een beter geweten naar huis.’
Cijfers en hun verhaal
‘Kijk’, zegt Eric, terwijl hij allerlei cijfertabellen op zijn scherm toont. ‘Hier zie je het aantal klinische patiënten, hier het aantal opnames, dit is het totaal aan uren dat patiënten in afzondering hebben doorgebracht, ….’ Eric laat grafiek na tabel zien en licht toe wat daar zoal uit op te maken is. Bijvoorbeeld: ‘In 2024 en dit jaar raakte 5 procent van de populatie van GGNet ingesloten. In aantallen zijn dat 92 insluitingen – Doetinchem heeft er zelfs enkele jaren géén gehad. En dit staafdiagrammetje laat zien dat 1,9 procent daarvan langdurige insluitingen zijn, langer dan een aantal weken.’
Hij vervolgt: ‘Kijken we nu naar de doelgroep ‘mensen met middelengebruik’, dan zien we: 11 procent insluitingen – ruim twee keer zo veel. Dat is verklaarbaar, want alcohol of drugs botsen vaak met medicatie. En als iemand zonder medicatie agressief raakt, is de kans op insluiting groter. Ook mensen met een psychotische stoornis hebben een verhoogde kans op insluiting. Maar voor de doelgroep met een verstandelijke beperking zien we juist een flinke afname, mede dankzij onderzoek door Jeanet Nieuwenhuis.’ Daaruit kwam naar voren dat deze patiëntengroep drie keer zoveel kans heeft op onvrijwillig opname, vier meer keer kans op gedwongen behandeling en tweeënhalf keer zoveel kans om bij agressie-incidenten betrokken te raken.
‘Door betere screening op licht verstandelijke beperkingen en zwakbegaafdheid bij psychiatrische patiënten hebben medewerkers kennis van en beter zicht op wat zij nodig hebben, wat het risico op verplichte zorg en agressie-incidenten verkleint.’
‘We zijn trots als het weer gelukt is om minder in te sluiten, maar we willen de cijfers ook kunnen verklaren’ – Mirthe Kok
Verder verbeteren
Mirthe en Pjotr besteden als ATAS veel aandacht aan de cijfers en hun context. Daarvoor maken ze gebruik van het dashboard Dwang en Drang, waarin actuele data op elk moment beschikbaar zijn. Die komen wekelijks van pas bij het patiëntenoverleg. Eens per maand bespreken ze die verplichte zorgcijfers – en de context – met hun teams en eens per vier maanden met een wat bredere selectie collega’s.
‘We zijn trots als het weer gelukt is om niet of minder in te sluiten’, zegt Mirthe. ‘Maar we willen de cijfers ook kunnen verklaren. Want een reden voor een daling kan ook zijn dat er die maand minder mensen zijn opgenomen. En als we bijvoorbeeld medicatie onder dwang hebben toegediend, dan willen we weten: hoe past dit in het grotere plaatje?
Het kan zijn dat dit de standaardmedicatie is voor die patiënt, omdat vrijwillige inname niet lukt.
Maar als het gaat om een incidentele situatie, dan kijken we of we met die persoon in gesprek kunnen over andere toediening of andere medicatie. Zo denken we steeds met elkaar na over verdere verbetering van onze zorg. En in het driehoeksoverleg met de manager en psychiater geven de data ook inzichten om beleid en praktijk beter aan elkaar te verbinden.’
Gunstige regio
Dankzij de data is het ook mogelijk om gerichter naar preventie te kijken. Welke factoren vergroten de kans op insluiting? Op welke indicatoren kunnen we letten om dat mogelijk te voorkomen? Hoe kunnen we voor blijven dat iemand wordt opgenomen? Kunnen we verplichte zorg misschien ambulant verlenen? Eric: ‘Bij GGNet gaat al heel lang aandacht uit naar de reductie van dwang en drang. In de vorm van onderzoek, scholing, organisatiestructuur en goed getraind personeel dat preventie kan toepassen op afdelingsniveau, zoals de ATAS’ers. Er zijn maar weinig instelling die dit zo systematisch hebben ingebouwd.’
Voor een eerlijke weging is het ook hierbij belangrijk om naar de omstandigheden te kijken, voegt Eric als disclaimer toe. ‘De regionale context van GGNet maakt de kans op insluiting voor patiënten bijna twee keer zo klein als bijvoorbeeld in Rotterdam of Amsterdam. Daar wonen meer mensen met een andere etnische achtergrond, wat vaker leidt tot communicatieproblemen, onbegrip en agressie.
En mede door de grotere aantallen buitenlandse toeristen is het middelengebruik in Den Haag fors hoger dan, zeg, in Aalten, wat ook de kans op verplichte zorg verhoogt. Bovendien maakt het veel verschil of je bij een incident twee getrainde ATAS’ers kunt inschakelen, zoals bij GGNet, of dat je met één vaste medewerker en vier flexpoolkrachten op een afdeling staat, wat in de Randstad vaker het geval is. Je kunt je voorstellen dat er met jaloezie naar GGNet gekeken wordt.’
Dik tevreden
Dit gezegd hebbende: Eric is dik tevreden met de mooie resultaten van de datagedreven aanpak van GGNet.
‘Onze medewerkers verrichten kundig werk met de vertaling ervan naar de patiëntenzorg. Want daar gaat het uiteindelijk om. We kunnen een ruimte nog zo fraai inrichten, een insluiting is een insluiting en heeft vaak een enorme impact op de patiënt. Ik ben erg blij dat we bij GGNet zulke goede resultaten boeken.’
Bijzonder hoogleraar
Eric Noorthoorn is begin juni met pensioen gegaan als onderzoeker bij GGNet. Maar op zijn lauweren rusten is er niet bij, want per 1 mei 2025 is hij benoemd tot bijzonder hoogleraar Long-term Mental Health Care aan de faculteit der Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit in Nijmegen. Zijn leerstoel is een samenwerking van GGNet en de Radboud Universiteit.
Hoe komt het dat er een groep patiënten is die langdurig afhankelijk is van psychiatrische zorg? En wat kunnen we doen om de zorg aan hen te verbeteren? Naar die vragen gaat zijn aandacht uit in onderwijs en onderzoek. Eric gaat masterstudenten klinische psychologie begeleiden bij hun stages bij GGNet en blijft als begeleider en data-analist ook betrokken bij de huidige promovendi van GGNet.
